Daty w dokumentacji medycznej
prowadzonej w postaci elektronicznej
W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r.w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania czytamy:
§ 4.
1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
Użyte w przepisie pojęcie "niezwłocznie" tłumaczy się na ogół jako dokonane "bez zbędnej zwłoki". Jest to oczywiście pojęcie nieostre- wszystko zależy od tego, jak długą zwłokę uznamy za usprawiedliwioną.
Szczególnie , jeśli udzielenie świadczenia następuje w godzinach wieczornych może się zdarzyć , że wpis zostanie dokonany po godzinie 24, czyli następnego dnia.
Dlatego przepisy regulujące prowadzenie dokumentacji medycznej (zarówno ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, jak i wspomniane na wstępie Rozporządzenie MZ) rozróżniają datę wpisu i datę udzielenia świadczenia.
Ponieważ żaden z przepisów nie wyłącza działania tej zasady w stosunku do postaci elektronicznej dokumentacji, powinno to znaleźć odzwierciedlenie w konstrukcji karty wizyty.
Różnica pomiędzy jedną datą a drugą nie jest powodem do korekty wpisu. Jeśli jest znaczna, można jej powód wyjaśnić dokonując wpisu.