ZAWARTOŚĆ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ (DOKMENTACJA INDYWIDUALNA)
I.	obligatoryjna zawartość	miejsce w programie	podstawa prawna	status	podstawa ustawowa
1.1.	nazwisko i imię (imiona)	nagłówek-oznaczenie pacjenta	ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta, art..25	obowiązuje
1.2.	data urodzenia
1.3.	oznaczenie płci
1.4.	adres miejsca zamieszkania
1.5.	numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
1.6.	w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania
2	informacje o:	historia choroby
2.1.	przebytych chorobach		Rozporzdądzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania par 42	obowiązuje	ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta art..30 ust.1
2.2.	chorobach przewlekłych
2.3.	pobytach w szpitalu
2.4.	zabiegach lub operacjach
2.5.	szczepieniach i stosowanych surowicach
2.6.	uczuleniach
2.7.	obciążeniach dziedzicznych
3.
3.1.	informacje dotyczące:
3.2.	porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych
3.3.	opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych
3.4.	W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43 – 46 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - adnotacja o tym fakcie, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
4.1.	data porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej	karta wizyty/porady
4.2.	dane z wywiadu i badania przedmiotowego
4.3.	rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu
4.4.	informacja o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach
4.5.	adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi
4.6.	oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis
4.7.	opis udzielonych świadczeń zdrowotnych
4.8.	adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy
4.9.	Informacja o wydaniu opinii lub orzeczenia lekarskiego
4.10.	oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
4.11.	data sporządzenia wpisu		art..25 ust.2 pkt 4 ustawy o prawach pacjenta
4.12.	Informacje o  korekcie  wpisu , dacie i powodzie jej dokonania oraz osobie dokonującej korekty.		§ 4 rozporządzenia, o którym niżej	obowiązuje	ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta art..30 ust.1
5.	Oświadczenie o:	indywidualan dokumentacja wewnętrzna	Rozp. Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania par.8 ust.1
5.1.	upoważnienieniu do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia
5.2.	upoważnieniu do uzyskania dokumentacji
5.3.	wyrażeniu zgody na zabieg
5.4.	informacja o niezłożeniu przez pacjenta ww/upoważnień		j.w.-§ 8 ust.3
5.5.	badania dodatkowe wytworzone nie- elektronicznie odwzorowane cyfrowo i zaimportowane do programu		j.w. - § 81
5.6.	upoważnienie do odbioru recepty/zlecenia wystawionego bez zbadania pacjenta		ustawa o zaw.lek i lek.dent. Art..42 ust.4	obowiązuje
5.7.	informacja o wystawieniu recepty/zlecenia wystawionych bez zbadania osobistego pacjenta		ustawa o zaw.lek i lek.dent. Art..42 ust.5	obowiązuje