ZAWARTOŚĆ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ (DOKMENTACJA INDYWIDUALNA)
I. obligatoryjna zawartość miejsce w programie podstawa prawna status podstawa ustawowa
 
1.1.  nazwisko i imię (imiona) nagłówek-oznaczenie pacjenta ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta, art..25 obowiązuje  
1.2. data urodzenia
1.3. oznaczenie płci
1.4. adres miejsca zamieszkania
1.5. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
1.6. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania
2 informacje o: historia choroby       
2.1.  przebytych chorobach Rozporzdądzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania par 42 obowiązuje ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta art..30 ust.1
2.2. chorobach przewlekłych
2.3. pobytach w szpitalu
2.4. zabiegach lub operacjach
2.5. szczepieniach i stosowanych surowicach
2.6. uczuleniach
2.7. obciążeniach dziedzicznych
3.  
3.1. informacje dotyczące:
3.2. porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych
3.3. opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych
3.4. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43 – 46 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - adnotacja o tym fakcie, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
4.1. data porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej karta wizyty/porady
4.2. dane z wywiadu i badania przedmiotowego
4.3. rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu
4.4. informacja o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach
4.5. adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi
4.6. oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis
4.7. opis udzielonych świadczeń zdrowotnych
4.8. adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy
4.9. Informacja o wydaniu opinii lub orzeczenia lekarskiego
4.10. oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
4.11. data sporządzenia wpisu art..25 ust.2 pkt 4 ustawy o prawach pacjenta  
4.12. Informacje o  korekcie  wpisu , dacie i powodzie jej dokonania oraz osobie dokonującej korekty.  § 4 rozporządzenia, o którym niżej obowiązuje ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta art..30 ust.1
5. Oświadczenie o: indywidualan dokumentacja wewnętrzna Rozp. Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania par.8 ust.1
5.1. upoważnienieniu do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia
5.2. upoważnieniu do uzyskania dokumentacji
5.3. wyrażeniu zgody na zabieg
5.4. informacja o niezłożeniu przez pacjenta ww/upoważnień j.w.-§ 8 ust.3
5.5. badania dodatkowe wytworzone nie- elektronicznie odwzorowane cyfrowo i zaimportowane do programu j.w. - § 81 
5.6. upoważnienie do odbioru recepty/zlecenia wystawionego bez zbadania pacjenta ustawa o zaw.lek i lek.dent. Art..42 ust.4 obowiązuje  
5.7. informacja o wystawieniu recepty/zlecenia wystawionych bez zbadania osobistego pacjenta ustawa o zaw.lek i lek.dent. Art..42 ust.5 obowiązuje