|
ZAWARTOŚĆ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
(DOKMENTACJA INDYWIDUALNA) |
|
I. |
obligatoryjna zawartość |
miejsce w
programie |
podstawa prawna |
status |
podstawa ustawowa |
|
|
|
|
|
|
1.1. |
nazwisko i imię (imiona) |
nagłówek-oznaczenie
pacjenta |
ustawa o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta, art..25 |
obowiązuje |
|
1.2. |
data
urodzenia |
1.3. |
oznaczenie
płci |
1.4. |
adres
miejsca zamieszkania |
1.5. |
numer
PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w
przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość |
1.6. |
w przypadku
gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub
niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona)
przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania |
2 |
informacje
o: |
historia
choroby |
|
|
|
2.1. |
przebytych chorobach |
Rozporzdądzenie
Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania par 42 |
obowiązuje |
ustawa
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta art..30 ust.1 |
2.2. |
chorobach
przewlekłych |
2.3. |
pobytach w
szpitalu |
2.4. |
zabiegach
lub operacjach |
2.5. |
szczepieniach
i stosowanych surowicach |
2.6. |
uczuleniach |
2.7. |
obciążeniach
dziedzicznych |
3. |
|
3.1. |
informacje
dotyczące: |
3.2. |
porad
ambulatoryjnych lub wizyt domowych |
3.3. |
opieki
środowiskowej, w tym wizyt patronażowych |
3.4. |
W przypadku
gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o
których mowa w art. 43 – 46 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych - adnotacja o tym fakcie, wraz z
numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia. |
4.1. |
data porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej |
karta wizyty/porady |
4.2. |
dane z
wywiadu i badania przedmiotowego |
4.3. |
rozpoznanie
choroby, problemu zdrowotnego lub urazu |
4.4. |
informacja
o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach |
4.5. |
adnotacje o
zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub
wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na
receptach wydanych pacjentowi |
4.6. |
oryginał
lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis |
4.7. |
opis
udzielonych świadczeń zdrowotnych |
4.8. |
adnotacje o
orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy |
4.9. |
Informacja o wydaniu opinii lub
orzeczenia lekarskiego |
4.10. |
oznaczenie
lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. |
4.11. |
data
sporządzenia wpisu |
art..25 ust.2 pkt 4 ustawy o prawach pacjenta |
|
4.12. |
Informacje
o korekcie wpisu , dacie i powodzie jej dokonania oraz
osobie dokonującej korekty. |
§ 4 rozporządzenia, o którym niżej |
obowiązuje |
ustawa o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta art..30 ust.1 |
5. |
Oświadczenie o: |
indywidualan dokumentacja wewnętrzna |
Rozp. Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015
r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej
przetwarzania par.8 ust.1 |
5.1. |
upoważnienieniu do uzyskiwania
informacji o stanie zdrowia |
5.2. |
upoważnieniu do uzyskania
dokumentacji |
5.3. |
wyrażeniu zgody na zabieg |
5.4. |
informacja o niezłożeniu przez
pacjenta ww/upoważnień |
j.w.-§ 8 ust.3 |
5.5. |
badania
dodatkowe wytworzone nie- elektronicznie odwzorowane cyfrowo i zaimportowane
do programu |
j.w. - § 81 |
5.6. |
upoważnienie
do odbioru recepty/zlecenia wystawionego bez zbadania pacjenta |
ustawa o zaw.lek
i lek.dent. Art..42 ust.4 |
obowiązuje |
|
5.7. |
informacja
o wystawieniu recepty/zlecenia wystawionych bez zbadania osobistego pacjenta |
ustawa o zaw.lek
i lek.dent. Art..42 ust.5 |
obowiązuje |
|
|
|
|
|
|
|